前回説明しましたが、いろいろな病院の安全レポートをみていると気がつくことがあります。対策がショートカット。
１．（原因）集中できていなかった（対策）集中する
２．（原因）マニュアルをみていなかった（対策）マニュアルをみるようにする
３．（原因）独りで歩行したため（対策）歩行介助する
４．（原因）ダブルチェックできていなかった（対策）ダブルチェックするようにする
５．（原因）本人が理解していなかった（対策）入院時指導を徹底する
などなどたくさんの事例があります。
１．は予薬ミス、患者取り違い（対策）ネームバンドの採用、できない場合にはネームプレートの声だし確認、補完的に→図をベッドサイドの物入の上に貼る
２．は術前に入れ歯の有無を確認しなかった（対策）術前チェックシートを必ず利用
３．片足に麻痺、リハ中ナースセンター通過後転等（本人は完治と認識）（対策）本人説明、情報共有、
発見し次第対応、廊下障害物排除ルール及び内部監査の実施
４．指示薬の指示変更（対策）いったん薬局に戻し分包し直す、袋への記名、トレイから独りづつ袋毎の対応、または氏名シールの貼付
５．夜間トイレ時転倒（対策）事前のトイレ、都度本人説明、睡眠導入剤を投与したのちは巡回頻度アップ…。
医療事故対策の標準化及びトレーニングの徹底が必要、となります。なぜ、どうして、どうしたら、とかさまざまな角度からチェックを行なわなければなりません。
「ドクタートレジャーボックス同時掲載記事」
