リスクマネジメントは、レポートを提出、対策立案、マニュアルへの反映、教育といったあるべきマネジメントにつなげていく必要があります。しかし、単純なたったこれだけのことでもできていない病院が数多くあります。
SHELLや根本原因分析法など（４E４Ｍをしているところもあります）、失礼とは思いますが、すべてにこれを対応することは困難です。分析法に凝ることで、本質が外れている病院が数多くあります。ではなくて、インシデントの段階で十分検討し、もしインシデントが実際に発生したらどのレベルになった可能性があるのかをレポートに記載している病院を見習わなければなりません。
また、アクシデントについてもレポートを拾うのではなく、アクシデントが発生したときに現場に行き、一緒に原因分析、対策立案を行う必要があります。さらに、リオペや手術時間が標準よりもながいもの、さらには再入院があった患者さんについて爾後に検証する役割をリスクマネジメント委員会が負うべきです。
勿論、静態的巡視と動態的巡視を忘れてはなりません。
今飛行機がでるというアナウンスがあったので、また次にこの問題を説明します（続く）。
