益々働き手が不足する医療のこれから

 人口減少、少子高齢化が進みます。それは、同時に高齢者以外の人口が減っていることであり、働く年齢の人口が減っていることを意味しています。

毎年医師が増えても、働いている医師の高齢化も同時に進みます。看護師や他の医療職も同様です。病院数が少しずつ減ったとしても、外来診療所や在宅療養支援診療所、施設で医師や看護師を必要としています。２０３５年から高齢者人口がフラットになり２０４０年以降減少するとしても、総人口が減っているなかで就業人口は減り続けるのは自明の理です。

それでは、日本の医療はどのような取り組みをすればよいのでしょうか。

（１）国民が健康寿命をながくする取り組みを行い、医療を必要としない人口を増やす

（２）従来の医療そのものの生産性をあげる

（３）ＩＴ，ＡＩを使った医療に徐々にシフトする

（４）外国人の医師や看護師を増やす

（５）公的支援を強化する

といったことで医療を守る必要があります。

　ここで、上記それぞれの項目を検証してみることにしましょう。

まず、国民が健康寿命をながくする取り組みを行い、医療を必要としない人口を増やすことについては、一人ひとりの国民が不摂生せず、働き方を見直したり、健康増進活動ができるよう支援すれば不可能ではありません。

また、従来の医療そのものの生産性をあげることについては、適切なリーダーシップのもと業務改革を行うことや適切な教育によって実行可能です。

ＩＴ，ＡＩを使った医療に徐々にシフトすることは遠隔医療だけではなく、医療のあらゆる場面で導入が行われており、当然のことになるでしょう。

ただ、外国人の医師や看護師を増やすことについては日本語で国家試験に合格するという大きな壁があり、日本人が海外で医療職の資格を取ることと同じくらい難しいことだと考えています。最後の公的支援を強化することについては従来の枠組みを超えて新しい仕組みをつくることは日本のひっ迫した財政を考えると難しいのかもしれません。

こうして確認してみるとできることもできないこともあることが分かります。しかし、実際には日本の医療の未来に不安を覚えた人が、目の前のことに興味をもち、自ら健康になるための努力をしたり生産性をあげる活動を行うことや積極的にＩＴやＡＩを導入すれば、大半の項目をつぶせることに気付きます。

結局のところ、日本の医療の未来は医療人の思いと行動で何とでもなるということなのかもしれません。一人ひとりの力をどのように引き出していくのか。リーダーの力の見せ所だと考えています。

介護第二世代への移行がなかなか進まない理由

　官民一体で血のにじむような努力を繰り返しながら、日本は海外の範となる介護サービスを確立しました（従来の介護サービスを提供する介護を「介護第一世代」とよびます）。　

誰も経験をしていない超高齢化社会を迎え、日本には従来の介護を強みとして新たな産業をつくる使命があります。施設や在宅での介護を高齢者マーケットの入り口として、新市場を開拓し、高齢者にやさしい、安心できる、信頼される社会をつくらなければならないのです。

私は、一般企業が、介護を通じて高齢者マーケットに深く浸透し、新しい価値を生み出す介護を「第二世代の介護」と名付けました。介護第二世代では、一般企業が介護現場に入り、社員が、彼らの家族のための介護研修の場として活用したり、高齢者の動態調査を行い、生活に不可欠なシステムや商製品サービスを開発します。

既に徘徊防止マットやセンサー、所在確認用のカメラ、多様な介護ロボット、排せつ支援機器などが市場に出されていますが、例えば耳に触れるだけで家族と話せるTV電話や、地域の高齢者のコミュニティづくりを支援するシステム、嗜好に合わせて必要な画像が映し出される装置、趣味を楽しめるバーチャルリアリティ、行動が容易になる装着用のロボット、さらには高齢者の生活支援システムなどが開発対象となります。

介護スタッフ行動管理用GPSや音声による利用者属性分析装置やAIを活用したワンツーワン介護への取り組みも行われます。

介護施設を、現場で創造された価値を外部に広めていくためのプラットホームとすることで、高齢者の生活を豊かにする試みです。これらは国内で消費されるだけではなく、高齢化を迎える海外にも輸出されます。

介護施設は、商製品サービス販売から得られる収益の一部を得て運営され、保険に依存しない介護を行えるようになるのです。介護第二世代の到来です。最終的には介護事業は企業の一部門となり、企業の商製品サービス開発収入で運営コストが賄われるようになることを想定しています。

ただ、現実はそれほど甘くありません。なぜ、そうならないのかを真剣に考えなければなりません。

国内では、社会が付加価値コストを負担できないこと、企業も介護マーケットの意味を捉え切れていないこと、高齢者の生活支援について高齢者や介護側のニーズが拾い切れていないことが挙げられます。

高齢者がより積極的に行動する、また活躍できる環境をつくりだす社会が成立しなければ介護第二世代への移行は進まないかもしれません。

ただ、そうこうしている間に、日本経済はさらに疲弊し、社会保障費抑制の要請を受けた介護事業が、コストを重視した工場のような、ただ量をこなせばよいというような無機質なものにならないか、海外での介護が盛んになり日本の介護の座る場所がなくなるのではないか、と心配しています。

介護をつくりあげてきた多くの献身的な人々の思いを結実させるためにも、介護をどう残し、進化させていくのかをしっかり考える時期がきたと私は考えています。

危機感はあるか

　先日、高評価を受けている施設に訪問したとき、事務長からグループの施設に危機感がない。危機感を醸成するためには、どうしたらいいのか、と質問がありました。

　まず問題意識がなければ危機感は生まれない。問題意識をもっているのかどうか、なければどのように教育するか。その前に法人としてのビジョンや戦略が明確で、それらの達成に幹部がコミットしているのかが重要。

　組織がどこに行くのかを自分のものとして、自分の思いを組織戦略に重ね合わせていなければ、問題意識は生まれない。なので危機感も醸成されないと答えました。

　まさに多くの組織が目の前の利用者や医療であれば患者のケア、そして直近のミッションの実現に向けて行動しているものの、組織はどこにいくのか、何をしなければならないのかについて、組織の在り方、そして自分の未来、人生を語れなければ、今の日本がどうなっているのか、世界はどうか、結果社会保障はどのように変化するのか、事業としての介護や医療はどうあるべきなのか、どう推移すべきなのか、といった事象について考え行動できません。

　今の環境が永遠に続く日本ではない、と薄々分かっていても問題意識をもてず危機感から（結果として）逃げているのではないかとの議論になりました。

　危機感のタイプには以下のものがあります。

（１）未来志向型

　組織の考えに同意し、組織の、また自分なりの未来を描き、その未来と現状との間を埋める意欲（危機感）をもち行動につなげる。

　こうしたい。そのために今を変えなければならないという本人独自の危機感であり、危機感が一般化されていない段階での危機感

 （２）高確率型

　予測できる厳しい未来に対して問題意識をもち危機感を感じて行動する。多くの人が同じことを考え、そうなることの確率が高い状況に応じて、自分もそう考えるので、行動しようという状況

 （３）現実型

　問題意識はなく、危機的な状況になって危機感を感じ行動する。危機感は現実のものであり「感」ではなく危機のそのものであるが、行動すれば危機を脱するチャンスはある。

 （４）現実逃避型

　問題意識なないばかりか危機を分かりながらも、なんとかなると考え行動しない。

　何とかなると考える根拠が強固な場合は少なく、漠然としたいままでの経験を前提としていることが一般的。たいていの場合生存できない。

 （５）不認識型

　危機を分かっていない。分ろうとしない。よほどのツキがなければ破たんするパターン。

　この危機感分類は、昨日クライアントでディスカスし整理したものですが、先日の施設でのミーティングは、ここにいう（３）以下にならないよう、我々も留意しなければならないと考えています。

病院マネジメントについて

日本の病院は、国民皆保険制度のもと、廉価で高い質の医療を提供してきました。医療は仁術であり、利益を目的として運営するのはおかしいと、医療従事者も考えていたし、国民もそのように考えていました。国が元気で勢いのある時代では、医療は他の事業とは明確に峻別された特殊な仕事であると信じられていたからです。

しかし、実際のところ民間病院は、一般の企業と同じように利益を得て運営されなければ、納税や職員の処遇改善、設備投資を行うことができないことは明らかであり、裏側では必死で利益を出すマネジメントが行われていました。

人の行動や経営の在り方は、すでに産業革命以来多くの企業が実践をしてきており、その手法を医療に導入すれば、成果は挙がったはずです。

しかし、日本の病院は多くが医師により運営されており、海外のように経営のプロフェッショナルが運営するものではありません（写真はマネジメントに長けているバンコクグループのサムティベート病院と連携するヤンゴンのパラミ病院）。医学部に組織マネジメントを行える医師を育成するためのカリキュラムがありません。優秀な学生が医学部を目指しているし、医師が将来大学や、医療機関、研究機関で組織運営を行うリーダーとなることが明らかであるにも関わらずです。

これはとても特殊な環境であり、国民皆保険制度のなかで診療報酬のルールに従って運営していれば、収益が得られたことにより、その必要性がなかったということも背景にあります。もちろん、医師は医療に特化し、マネジメントは海外のように経営に長けたプロフェッショナルが病院を運営するのであればそれでもよいのでしょうが、そのような仕組みがないなかでの現状には腑に落ちないものがあります。

　実はプライマリーは、医師や看護師等の医療従事者がいれば成り立つものであり、そこに組織マネジメントは必要ありません。

しかし、病院ができて、さまざまな職種の雇用や彼らの管理、設備への投資、与えられた診療報酬を活用するため限られた経営資源で最大限の成果を挙げる戦略立案やその実践、他の医療機関の連携等の管理を行わなければならないなかで、経営のフレームワークをもたない病院は、うまく運営できないことは明らかです。

日本の財政がひっ迫し、社会保障費抑制のなかで医療費の傾斜配分や削減が行われるようになると、より一層マネジメントの必要性は増してきます。これは民間病院ひとりの出来事ではなく、７千億円以上の一般会計繰入により運営されている自治体病院にも、いえることだといわれています。

　そこで病院は企業経営を学ばなければならないと、ながく指摘されてきました。多くの優れた病院はこぞって企業会計や企業経営のロジックを導入し、病院なりにアレンジしながらよい成果を挙げています。ただ、これらのながれはまだ病院の一部のものでしかなく、全体にまで昇華されたものではありません。今後人口が減り少子高齢化が進むとともに税収が減り、社会保障費が抑制される日本。

　増税が進み、診療報酬が引き下げられ、受療率が下がる環境の下、地域包括ケアシステムの中で、病院は従来とは異なる医療を提供する事が期待されています。

　職員が力を発揮できる仕組みやマネジメントが行われなければ医療を守る事は出来ません。日本の医療は、いよいよ正念場に差し掛かったという事だと考えています。

　どのような行動をとる病院が残るのか、病院マネジメントに関する議論をこれから当ブログで、頻回に取り上げていこうと思います。

教育と評価の強い関係性

教育には、職場内教育と集合教育、そして自己啓発があります。これを教育の３本柱といいます。最も重要であるのは職場内教育です。

業務を棚卸して、列挙するとともに、各々に職務基準を作成します。

各業務についてマニュアルを作成することで日々の業務を標準化します（ここでいうマニュアルは単なる手順書ではなくノウハウ書です。別の機会に細術します）。標準化された業務を徹底的に教育し、無駄や漏れのない業務を行うことが求められています。

職員一人ひとりの技術技能があるべきレベルに到達しているのかどうかを常に評価し、不足するところを教育の対象とすることが必要です。常に標準と本人の技術技能を比較し、課題を拾い、教育の対象とする、というながれをつくらなければなりません。ここに評価は処遇のためだけに行うのではなく、教育の課題を発見するために行う、ということが分かります。

（１）標準の設定

（２）本人の技術技能の評価

（３）（１）と（２）の乖離を発見する

（４）乖離を課題として教育の対象とする

という関係にあります。

標準を到達点とすれば、現状を常に把握（評価）して到達点までの道のりを決めていかなければなりません。もちろん、標準がなければ評価は行えません。何をベースとして個人の技術技能と比較すればよいのかが分からないからです。したがって標準がとても大切です。

これが当院の標準であるということを示せることが、実効性のある教育を行うことの前提です。この考え方をすべての事項に当てはめ、教育と評価を考えます。

さらに、職場内教育で不足する部分は、集合教育にて補足的に教育を行い、まだ足りないところについて自己啓発により教育することが大切です。

当たり前のように聞こえますが、職場内教育と集合教育の殆どは別物でリンクしていません。

外でセミナーを受けるだけでなく、院内で何かの経験が不足する職員を集めて教育を行う、といったことが本来の集合教育の形です。何月何日何時から何時まで、第3会議室なおいて誰々による◯◯の講義があります、という機会を多数つくらなければなりません。

自己啓発も好きな勉強してね、ではなく◯◯をもう少し掘り下げてみたら、といったように組織がテーマを決定する必要があります。

いずれにしても適切な評価なしに教育を行うことは、ときには本人の不足する技術技能にヒットして効果的な教育を行えるかもしれませんが、逆に本人に不足する技術技能を補う機会を逸する可能性があります。

成果の上がる教育は一人ひとりに光を当てた的確な職場内教育であり、その前提として評価がなければ始まらないと理解しなければなりません。働き方改革が時間外業務の削減にフォーカスされていますが、その本質は生産性向上。合理的な仕組みづくりと個人の技術技能を高めることが求められています。

ビジネスモデルや戦略はとても重要ですが、医療の場合は特に一人ひとりの力を引き出す教育を行える組織なのかどうかが、組織の盛衰を決めると考えています。我々は職員のやりたい事を見出し、組織目標との間での役割を明確にすることで、彼らのコミットメント（公約）を引き出す方法を開発しています。

職員が成果を挙げ、達成感を得て成長し続けられるよう支援する事で組織を変革するのです。病院はいまこそ的確な評価のもとで教育を行い職員の力を引き出していかなければなりません。

時間を大切にすること

人にとっても、組織にとっても時間はとても大切です。

そもそも、組織が人で運営されるとすれば、人が労働に費やす時間には制約があることを考えるのは当然です。

経営資源は、人、情報、時間、カネ、モノで成り立っていますが、そのうち時間という資源がとても重要であることは意外と蔑ろになっているのではないでしょうか。

日々仕事をする、成果をあげる、というプロセスのなかで、ただ懸命に働くだけではなく、計画立て時間通りにコントロールしなければならないことはいうまでもありません。

慣習のなかで一部、時間管理が行われているとしても、全体的、あるいは仔細な部分できめ細やかにすべてがうまく実行されていません。

例えば外来待ち時間の短縮、（院内）調剤時間の短縮、申し送りの時間短縮といったことを議論するときには業務改善的にさまざまな手を打つことがあります。しかし、中期経営計画立案、ローリング（中期経営計画の１年経過後に次の３年間の計画を立てること）、経営計画策定、月間での予算実績管理、週ごとの目標達成評価、日々の部署内における行動管理などの枠組みに関する病院全体の到達点に向けた時間軸での管理ができていない病院が多くあります。

また、業務見直しである部署間コンフリクト（衝突）の解決、個人の技術技能の向上のための評価教育制度、といったものについての取組みのなかで、時間は重要な資源だからこそ、それらを行っていこうという視点をもたない病院もあります。

時間を有効に使うために、期日を決めた目標達成を徹底して行う必要があるし、時間をうまく使いムダをなくすことが部署間の衝突を解決する動機となる必要があるのです。

さらに、いくらよいシステムがあってもうまく使えなければ、ムリが生じたり、人により成果が異なるなどムラが生まれる。だから各職場で技術技能のあるべき標準を定め、一人ひとりの評価ののち、標準との乖離がある者への個別教育を徹底して行う、といった発想もありません。業務の見直し、評価・教育といったことを行うとしても、その背景に時間を大切にするためにそれらを行うという強い意思がありません。

医療介護にとり厳しい時代、大きな変革が行われるまでに残された時間はあまりありません。時間を大切にするからこそ、組織運営を正しく行う、日々の業務のあるべき形を求めるという視座をもち、マネジメントが行われる必要があります。

当たり前だが、事業は人により盛衰が決まる

ビジネスモデルがしっかりしているために仕事がうまくいく事業があります。仕組みで利益がでるといわれるものです。

もちろん、その仕組みが一定の質を担保できなければ訴求されないので、人の力が必要でないわけではありません。

しかし、仕組みと人の力を比較すれば前者が後者を凌駕する仕事はたくさんあります。飲食などはこれに流行が加味され、仕事の成果が決まることもあります。健康食品もその傾向があるかもしれません。

ただ、ビジネスモデルだけで、ながく事業を続けることは困難です。そのときに守られている制度がなくなったり、世の中のながれが変われば事業は衰退するからです。

なので、多くの場合には優れた人がいて、その人がクリエイティビティをもち事業をつくり、それを仕組みに乗せて事業拡大するケースが、成果を挙げつづけることができます。

ビジネスモデルだけではなく、人による価値創造が成功要因となるのです。

医療はどうか。保険制度のなかでいくつかの診療科は、患者さえいればそれほど質が高くなくても収益を挙げていける領域もありますが、大半は質が求められ、患者の効用を高めます。

医師の力、そして影で支えるスタッフの医療の質、そしてそれらを支援する優れた仕組みが仕事を価値を上げます。

先日ある大学教授がアメリカの医療を視察されました。病院でAIに基づく診断が行われ、医師はエンターキーを押してPCの出した結果を承認するだけよい、グッジョブと表示される。

医師の経験や知識、知見をコンピューターが超えるのは当然でそういう時代も間近にある。自分はグッジョブはいやだけど仕方ないと話されていましたが、仕組みは変わっても、医師が軸であること、支援する医療スタッフのパフォーマンスが大事であることは変わりません。

ビジネスモデルや仕組みについても常に目を凝らし、よりよいものに変化させていく努力は必要ですが、トップマネジメントは、医師や職員が働き易い環境、達成感をもって仕事をできる仕組みづくりを怠ることはできません。

マネジメントの質も人により担保されると考えると、仕事は結局のところ、人により盛衰が決まる、という帰結です。皆わかっているのに、彼らの力を最大化する取り組みをしていないことがよくあります。

時代が変わる今だからこそ、人を軸とした戦略明確化→経営方針→事業計画→目標管理→生産性向上（業務改善、教育）→ガバナンス→成果獲得というながれづくり及び強化が必要です。